21 aprile 2016. Audizione presso la IV Commissione permanente del Consiglio Regionale del Piemonte

 

DGR 30 SUL RIORDINO DELLA RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA:
CONSIDERAZIONI CRITICHE E PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO

Premessa
Normare la residenzialità psichiatrica in modo acontestuale rispetto all’insieme dei servizi per la Salute Mentale può essere pericoloso e fuorviante.
Se motivi tecnici rendono necessario un tale intervento, è importante che almeno siano perseguiti i seguenti obiettivi:
rendere DSM e residenzialità, pubblico e privato, sinergici nel gestire percorsi terapeutici e riabilitativi che siano realmente evolutivi; purtroppo l’attuale struttura delle relazioni rende conflittuali i due ambiti favorendo in tal modo la cronificazione;
la normativa dovrebbe favorire la sperimentazione, non impedirla. Buone norme non bastano a realizzare buone pratiche, ma cattive norme le possono impedire;
Si dovrebbe tenere conto che ci si occupa di persone sofferenti, da curare e riabilitare, non di malati terminali da sistemare in un posto sicuro e accudire. La residenzialità non è la collocazione finale.

Queste le principali criticità rilevate all’interno di un contenitore dove si sono confrontati utenti, familiari, operatori pubblici e privati, provenienti da associazioni di cittadini, professionali e scientifiche, sindacati, mondo imprenditoriale e delle cooperative.
1. SONO INAPPROPRIATI I CRITERI DI DISTINZIONE FRA STRUTTURE SANITARIE E STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI

L’accordo Stato- Regioni del 2013 (modello Agenas-Gism) prevede di distinguere fra strutture residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo, a totale competenza sanitaria (SRP1 e SRP2) e strutture con funzioni di assistenza-lungodegenza, soggette a compartecipazione economica da parte di paziente e famiglia o servizi sociali (SRP3).
La Dgr 30 applica tale distinzione in modo automatico, limitandosi a utilizzare i criteri della vecchia DCR 357 del 1997: (Comunità protetta di tipo A e B = SRP1 e SRP2. Gruppo appartamento e Comunità alloggio = SRP3;).
In realtà dal 1997 ad oggi le strutture residenziali piemontesi si sono evolute in modo diverso: esistono comunità protette che svolgono una prevalente funzione di assistenza-lungodegenza e gruppi appartamento e comunità alloggio che svolgono funzioni terapeutiche. Come previsto dall’Accordo Stato Regioni la distinzione fra SRP1 e SRP2 e SRP3 dovrebbe avvenire sulla base delle effettive caratteristiche funzionali attuali delle strutture.
Afferma al proposito la mozione del Consiglio Regionale (primo firmatario. Davide Gariglio) del 22/12/2015: “Si richiama la necessità della coerenza con il documento AGENAS-GISM, (…) la distinzione fra le tre tipologie di strutture residenziali psichiatriche non deve essere quindi di natura strutturale, bensì di tipo funzionale, cioè deve riguardare le caratteristiche cliniche, la qualità dei programmi riabilitativi, l’intensità degli interventi erogati, le diverse tipologie di interventi, nonché l’intensità degli interventi di rete sociale (…) la DGR 30 non tiene conto che, per molte delle strutture classificate come gruppi appartamento e per le comunità alloggio, la definizione di struttura a bassa intensità assistenziale (SRP3) è inappropriata, dal momento che queste sono inequivocabilmente strutture a carattere terapeutico-riabilitativo per quanto concerne la tipologia di pazienti, la tipologia dei programmi di trattamento e la prevalenza del personale sanitario”.
Condividendo tali considerazioni, proponiamo che siano considerare terapeutiche (SRP 1 e SRP2) le strutture che, indipendentemente dalla classificazione ai sensi della DCR 357 come comunità protette, gruppi appartamento o comunità alloggio, condividono queste caratteristiche:
a) personale con prevalenza di professioni a carattere sanitario-terapeutico-riabilitativo: non solo medici e infermieri ma anche educatori, psicologi, terapisti della riabilitazione psichiatrica
b) pazienti inseriti con caratteristiche di elevata gravità clinica e instabilità
c) tasso di turnover elevato; permanenza media dei pazienti fino a 24 mesi per le SRP1 e fino a 48 mesi per le SRP2
I criteri “b” e “c” dovrebbero essere monitorati da un osservatorio regionale, gestito con criteri scientifici, e considerati vincolanti per la concessione e il rinnovo degli accreditamenti

2. GLI STANDARD FUNZIONALI PER ESERCIZIO E ACCREDITAMENTO SONO DEFINITI IN MODO INADEGUATO

Gli standard di personale e le tariffe definiti dalla Dgr ci appaiono al contempo inadeguati nel merito e troppo rigidi. E’ inadeguata la definizione delle figure professionali e dei relativi minutaggi. Sia per la SRP1 che per le SRP2 e SRP3 sono previste troppe ore di figure assistenziali sul totale; troppo poche le ore mediche e infermieristiche, specie nelle SRP1; nelle SRP3 sono ridotte al minimo le ore di qualunque operatore, e sostanzialmente eliminate le figure terapeutiche. Con simili standard di personale si rischia di compromettere la funzione terapeutica di SRP 1 e SRP2 e rendere sostanzialmente inutilizzabili le SRP3.

RIGIDITÀ E INADEGUATEZZA DEI MINUTAGGI
Per tutti i tipi di struttura le dotazioni di personale sono definite in modo troppo rigido, con minutaggi fissi pro-capite, che non rappresentano di fatto requisiti minimi, ma lo standard unico possibile e immutabile. Prevedere requisiti organizzativi e di personale così rigidi ostacola la definizione di percorsi personalizzati, impoverisce i percorsi, di fatto annulla la libertà di scelta, per utenti, famiglie e invianti, entro una molteplicità di opzioni terapeutiche efficaci, ma non sovrapponibili, che ogni struttura potrebbe adottare, sulla base del modello culturale di riferimento (ad esempio prevalente orientamento psicoterapico, o educativo, o medico infermieristico, ecc).Diverse associazioni professionali hanno elaborato ipotesi alternative di standard di personale, economicamente compatibili, che intenderebbero mettere a dispozione del legislatore e degli organi tecnici dell’Assessorato, per le opportune riflessioni e confronti.

NOTTI PASSIVE
In riferimento alle SRP3, nei requisiti specifici per l’accreditamento è contenuto il seguente paragrafo: “ Pronta disponibilità notturna: presenza di un operatore per i servizi di pronta disponibilità in caso di urgenza durante le ore notturne, gestibile eventualmente in condivisione con altre strutture analoghe fino comunque a un massimo di 2 strutture”. Tale dicitura “presenza di un operatore” è ambigua e si presta ad un’interpretazione per cui la copertura notturna possa essere assicurata attraverso “turno di attesa passiva” (presenza fisica presso la struttura di un operatore non in orario di servizio), il che lederebbe chiaramente il diritto al riposo degli operatori, non rientrando l’orario notturno nel monte ore complessivo. Potrebbero esserci anche ricadute negative sul lavoro diurno di aiuto alla persona.

TITOLI DI STUDIO
Nelle équipes residenziali piemontesi è da sempre rappresentata una molteplicità di figure professionali, tra le quali lo psicologo: non solo per lo specifico ruolo psicoterapeutico, individuale e di gruppo, ma anche in quanto operatore della quotidianità, a fianco, e non in sostituzione, delle altre figure professionali (infermiere, oss, educatore e, più di recente, tecnico della riabilitazione psichiatrica). La DGR 30, a differenza di altre normative regionali italiane, e anche piemontesi, come la DGR 63/12251 del 2009 per l’area delle dipendenze patologiche, non prevede il titolo di psicologo per svolgere tale funzione di operatore di residenzialità. In tal modo, non solo causa drammatiche conseguenze in termini di perdita di posti di lavoro, ma priva le équipes multidisciplinari riabilitative di un apporto professionale specifico e insostituibile.
Ancora in analogia con la normativa regionale per le dipendenze, dovrebbe essere consentito l’impiego, aggiuntivo e non sostitutivo, di altre figure professionali, come artigiani, maestri d’arte, insegnanti, ex-utenti o familiari con una specifica formazione; ciò al fine di rispettare linee di indirizzo operativo maturate negli anni, in base al pluralismo culturale proprio della riabilitazione psichiatrica, che l’azione di riordino dovrebbe rispettare.

TEMPI DI PERMANENZA RIGIDI E ASTRATTI
La dimissione da un servizio, come la presa in carico, è un processo che richiede condivisione e dovrebbe essere l’esito di un progetto terapeutico concluso: imporla unilateralmente e in tempi predefiniti in modo rigido, senza considerare le motivazioni e le scelte del soggetto e di suoi famigliari, può essere destabilizzante, provocare danni alla persona, vanificando lavoro e costi di anni, e finire per incidere con maggior spesa. Rischia anche di essere inefficace rispetto all’obiettivo di evitare permanenze “interminabili”; la DCR 357 prevedeva gli stessi limiti, che sono stati largamente disattesi. Il metodo più efficace per garantire permanenze a tempo definito è prevedere progetti integrati, alternativi o successivi alla residenzialità (si veda al successivo punto 3). Un aspetto paradossale è che la DGR30 prescrive un rigido limite di permanenza anche per le SRP3: 36-48 mesi, in contraddizione rispetto alle indicazioni della Conferenza Stato Regioni, che non prevede alcun limite temporale per le SRP3: e in contraddizione con la Dgr 30 stessa, la quale definisce (peraltro in modo molto discutibile) le SRP3 come strutture rivolte a “pazienti in condizioni cronicizzate, su cui interventi di tipo terapeutico riabilitativo non hanno effetto” (!) e specifica: “non sono previste attività strutturate in campo riabilitativo”Non capiamo che senso abbia prevedere limiti di permanenza così ristretti per persone di cui si teorizza l’assoluta mancanza di possibilità evolutive e per le quali, addirittura, si vieta il ricorso ad attività riabilitative.

3. MANCA UNA REGOLAMENTAZIONE DEGLI INTERVENTI ALTERNATIVI O SUCCESSIVI ALLA RESIDENZIALITA’ (domiciliarità, IESA, budget di salute)

Il principale problema clinico ed economico della residenzialità psichiatrica è che il tasso di dimissione dalle strutture è troppo basso; ancor più rare le dimissioni progettuali verso situazioni di maggiore autonomia. Di conseguenza gli inserimenti residenziali comportano troppo spesso l’espulsione dei pazienti verso un “mondo a parte” istituzionale e il sequestro di ingenti risorse economiche, sottratte ad altri scopi riabilitativi. Il Piano d’Azioni Nazionale per la salute mentale del 2013 indica come metodo per contrastare questa criticità la definizione di “percorsi terapeutico riabilitativi”, il che significa prevedere fasi diverse di intervento, fra di loro integrate e coordinate, organizzabili in modo personalizzato e flessibile, nell’ottica della evoluzione nella continuità. Secondo il Piano d’Azioni Nazionale la responsabilità di programmare e garantire la continuità e finalizzazione dei percorsi spetta al Centro di salute mentale pubblico.
La DGR 30 si limita a normare le strutture residenziali al loro interno e trascura completamente il concetto di percorso di cura alternativo o successivo; non dota i Centri di salute mentale degli strumenti specifici (che la DCR 357 consentiva) per realizzare percorsi territoriali e domiciliari: assegni terapeutici, borse lavoro, progetti di domiciliarità individuali o per piccolo gruppo, inserimenti etero-familiari. Di conseguenza tende a considerare quello residenziale come un intervento a se stante, autoreferenziale. I limiti massimi di permanenza stabiliti dalla norma rischiano così di rimanere sulla carta o determinare i ben noti e distruttivi meccanismi di “porta girevole”.
Tale criticità è messa in evidenza anche dalle due mozioni approvate dal Consiglio regionale nello scorso dicembre, con primi firmatari Gianluca Vignale e Davide Gariglio:

MOZIONE VIGNALE: “approfondire la area della domiciliarità, non trattata direttamente dalla DGR30, in parallelo con la delibera per ipotizzare un chiaro percorso della medesima che definisca: – budget di spesa dedicata ad essa; possibilità di attuare sperimentalmente su questo capitolo la possibilità di definire un -“budget di salute” e stimolare, attraverso l’accreditamento dei migliori erogatori di servizio, la scelta da parte dei pazienti e dei famigliari del servizio ottimale per essi. – percorsi di reinserimento lavorativo con stanziamenti dedicati alle borse lavoro e ai tirocinii professionali”.
MOZIONE GARIGLIO: “Si ritiene poi importante prevedere progetti di domiciliarità alternativi o successivi alla residenzialità. Si tratta di interventi territoriali che esulano dalla classificazione delle SRP con carattere, tuttavia, prettamente terapeutico-riabilitativo a valenza sanitaria in quanto rientrano nell’ambito dei “percorsi di presa in carico e di cura esigibili” stabilito dal Piano nazionale di azione per la salute mentale del 2013 e quindi compresi nei LEA. Questi progetti, sia in quanto alternativi, sia in quanto successivi e finalizzati alla dimissione dalle strutture, rappresentano peraltro strategie di comprovata efficacia nel contenimento della spesa residenziale”.

Condividiamo in pieno le considerazioni espresse dalle mozioni. Riteniamo che il meccanismo amministrativo più efficiente per realizzare i percorsi territoriali a carattere riabilitativo alternativi alla residenzialità sia quello del BUDGET DI SALUTE, già sperimentato in diverse Regioni, fra cui Friuli Venezia Giulia e Emilia Romagna e anche da alcune Asl piemontesi (ad esempio Biella). Secondo questa impostazione, ogni Dipartimento di salute mentale dovrebbe disporre di un budget per definire progetti fortemente personalizzati, con la possibilità di avvalersi di qualunque strumento considerato utile nell’ambito del progetto individuale, compreso il sostegno domiciliare a utenti che vivono da soli o nella famiglia di origine, anche attraverso eventuali interventi economici finalizzati alla cura (assegni terapeutici secondo la DCR 357) o tirocini lavorativi a valenza riabilitativa (borse lavoro secondo la DCR 357). I progetti secondo il budget di salute sono di natura sanitaria; il che significa che, anche se è prevista e ritenuta fondamentale una compartecipazione di servizi sociali e utenti, quando è indicato, essa viene decisa caso per caso e soprattutto l’Asl può decidere di investire le risorse che reputa necessarie, per ogni singola voce del progetto, nei limiti del budget complessivo che le è assegnato.

Un numero notevole di progetti con tali caratteristiche sono già attivi da anni nella Regione Piemonte; sarebbe quindi necessario RIVEDERE IL COMPUTO DEI COSIDDETTI POSTI LETTO IN GRUPPO APPARTAMENTO. Infatti una quota parte dei progetti di convivenza censiti dalla Regione come “gruppi appartamento” ha in realtà una natura non residenziale: si tratta di piccoli nuclei di convivenza con copertura oraria molto limitata e flessibile, meglio concettualizzabili come progetti di domiciliarità, individuali o per piccolo gruppo, sostenuti attraverso l’impiego di assegni terapeutici e borse lavoro. Queste realtà dovrebbero essere escluse dal computo dei posti letto residenziali (come del resto già fanno le statistiche ufficiali sulle residenzialità, ad esempio il famoso studio Progres del 2000, che escludeva le strutture con meno di 4 posti).
Tra i progetti alternativi o successivi alla residenzialità vanno compresi gli Inserimenti Eterofamiliari Supportati (IESA), già previsti dalla DCR 357.

Naturalmente, il principale strumento organizzativo per definire progetti alternativi o successivi alla residenzialità è il Centro di salute mentale pubblico, le cui risorse, sempre più prearie, andrebbero invece potenziate. In particolare, per sostenere efficaci progetti di domiciliarità, appare indispensabile non solo ripensare e rivitalizzare, ma anche implementare con nuove risorse i “Centri diurni”, rilanciandoli come punto di riferimento indispensabile per gli utenti ormai avviati ad una vita sul territorio.

4. E’ CARENTE LA DEFINIZIONE DEI RAPPORTI STRATEGICI FRA STRUTTURE, E FRA STRUTTURE E DSM, NELL’AMBITO DI UN FUNZIONAMENTO IN RETE. CONTRATTUALIZZAZIONE

L ‘Accordo Stato Regioni del 2013 (modello Agenas-Gism) prevede che le strutture residenziali “costituiscono una risorsa del Dipartimento di salute mentale”. La DGR 30 si limita a descrivere il ruolo del DSM nella redazione del Piano di Trattamento Individuale, relativo ai singoli pazienti inseriti, mentre non regolamenta oltre i rapporti strategici con le strutture nel loro complesso. Tale aspetto è invece fondamentale, perché definisce in che senso le strutture possano costituire una risorsa del Dipartimento: ha a che fare con il funzionamento in rete delle strutture, nei rapporti fra di loro e con il Dsm, il quale è molto d’aiuto per attuare i percorsi integrati a carattere evolutivo prescritti dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale. Opportunamente la DGR 30 contiene un paragrafo relativo alla MESSA A CONTRATTO con le strutture accreditate, che potrebbe essere meglio sviluppato per regolamentare tali aspetti strategici. Ad esempio potrebbe essere definito l’invio di specifiche tipologie di utenti; organizzati regolari incontri di integrazione, di discussione casi, o di formazione congiunta, con altre strutture ed équipe del territorio per favorire l’evolutività dei percorsi; oppure stabiliti veri e propri protocolli di collaborazione, con la definizione dei rispettivi ruoli degli operatori del Dipartimento di salute mentale e degli Enti accreditati nell’ambito di progetti congiunti. Il contratto potrebbe anche prevedere la messa a disposizione di posti dedicati, o in esclusiva, per il Dipartimento di salute mentale, anche con il meccanismo della CONVENZIONE A CORPO, che superi la remunerazione a singola retta giornaliera:il che favorirebbe una migliore cooperazione progettuale pubblico-privato, evitando il rischio che le strutture siano indotte a “trattenere” gli utenti per non perdere le rette.
In particolare, l’appartenenza ad una RETE di strutture riabilitative, comprendente altri appartamenti, comunità protette o comunità alloggio, o i Csm, attraverso specifici meccanismi di messa a contratto, dovrebbe essere considerato un REQUISITO VINCOLANTE ai fini dell’ACCREDITAMENTO COME STRUTTURE TERAPEUTICHE (SRP1 e 2) dei gruppi appartamento. Un singolo appartamento non può infatti funzionare come una piccola clinica autosufficiente: non può garantire risultati riabilitativi se non è integrato in un ‘organizzazione più ampia che concorra a rendere effettiva l’ evolutività dei percorsi.

5. NON E’ RICONOSCIUTA LA LIBERTA’ DI SCELTA DELLA STRUTTURA E LA NECESSITA’ DI CO-PROGETTAZIONE CON UTENTI E FAMILIARI

Fatto salvo il principio, stabilito dal Progetto Obiettivo Nazionale per la Salute mentale 1998-2000, dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale del 2013, e dall’Accordo Stato Regioni sulla residenzialità psichiatrica, per cui “Le strutture residenziali costituiscono una risorsa del Dipartimento Salute Mentale” e “L’inserimento in una struttura residenziale, nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, avviene esclusivamente a cura del Centro di Salute Mentale, (…) come processo attivo e non autorizzazione “passiva”; fatto salvo tale principio, la DGR 30, a nostro avviso, non sottolinea in maniera abbastanza esplicita il ruolo prioritario che le preferenze della persona in cura e dei suoi familiari devono sempre rivestire. Un percorso riabilitativo residenziale e di cura attraverso l’abitare non può mai configurarsi come una semplice “collocazione” di un soggetto passivo all’interno di una struttura. Implica invece il contributo attivo della persona e dei suoi familiari, che non può limitarsi alla sottoscrizione formale Piano di Trattamento Individuale e del Progetto Terapeutico Riabilitativo personalizzato, ma consiste innanzitutto nella partecipazione libera e consapevole alla SCELTA DEL LUOGO DI CURA, per poi svilupparsi nella definizione congiunta e negoziata degli obiettivi e degli esiti, secondo un modello di CO-PROGETTAZIONE fra agenzie di cura pubbliche e private, utenti e familiari. I Csm invianti devono rendere possibile il rispetto delle preferenze dell’utente, nell’ambito di più alternative progettuali considerate adeguate.
Anche questa criticità è stata puntualmente rilevata dalla Mozioni Gariglio e Vignale

6. REQUISITI STRUTTURALI AGGIUNTIVI PER I CONTESTI DI CIVILE ABITAZIONE: SUPERFLUI E DANNOSI

La Dgr 30 prevede, per tutte le strutture residenziali, comprese quelle di civile abitazione, onerosi requisiti trasversali per l’autorizzazione all’esercizio, analoghi a quelli previsti per le strutture ospedaliere, o alle strutture residenziali di grandi dimensioni, come le Case di Cura o le Rsa.
Anche nel paragrafo dedicato all’accreditamento dei gruppi appartamento, che la DGR 30 impropriamente assegna in blocco alla categoria SRP3, si ribadisce che devono essere previsti requisiti strutturali specifici di tipo para-ospedaliero (bagni assistiti, ascensori, abbattimento delle barriere architettoniche, ecc.).
Tali requisiti, utili in ambito ospedaliero, o in strutture para-ospedaliere di grandi dimensioni, o in strutture per anziani e disabili, sono del tutto superflui e anzi, molto controproducenti, nei contesti riabilitativi residenziali di civile abitazione, il cui punto di forza è proprio il carattere di normalità, l’essere comuni case, collocate nel mondo normale, all’interno dell’ordinario tessuto di relazioni sociali e non strutture simili a ospedali.
l’adeguamento degli appartamenti esistenti ai nuovi requisiti, oltre ad essere inutilmente oneroso e stigmatizzante, sarebbe in molti casi non realizzabile, specie per gli appartamenti collocati nei condomini, e determinerebbe la loro chiusura o la migrazione verso villette isolate, contraddicendo i principi di inclusività sociale propri della riabilitazione psichiatrica.
Anche questa criticità è puntualmente rilevata dalla MOZIONE GARIGLIO: la quale ricorda anche che “non esiste alcuna normativa nazionale “che obblighi le Regioni a stabilire requisiti strutturali di tipo para-ospedaliero per le strutture residenziali psichiatriche, nemmeno per quelle ad alta intensità e intermedia intensità riabilitativa e a totale carico della Sanità. Il c.d “Decreto Bindi” (DPR del 14 gennaio 1997) consente a livello nazionale il funzionamento di qualunque struttura residenziale psichiatrica fino a dieci posti letto in contesto di civile abitazione senza alcun requisito strutturale aggiuntivo a parte la generica indicazione: “organizzazione interna che consenta sia gli spazi e i normali ritmi della vita quotidiana sia le specifiche attività sanitarie con spazi dedicati per il personale, per i colloqui, e per le riunioni”.

Alcune regioni italiane, come la Toscana, la Lombardia, l’Emilia Romagna ed il Veneto, attuano tale indirizzo “alla lettera”, prevedendo addirittura l’esercizio di strutture residenziali psichiatriche in contesti di civile abitazione anche oltre il numero di dieci posti”.
L’assenza di requisiti strutturali aggiuntivi di tipo para-ospedaliero dovrebbe quindi riguardare anche le strutture di civile abitazione che, dal punto di vista funzionale, hanno caratteristiche di tipo terapeutico e di totale competenza sanitaria SRP1 e SRP2.

Anche nei requisiti organizzativi degli enti gestori si dovrebbe evitare di aggiungere oneri di mero valore burocratico a quanto già previsto dalla legislazione nazionale

Per quanto riguarda il NUMERO DI POSTI MASSIMO nelle strutture terapeutiche di civile abitazione, proponiamo di mantenere quello di cinque per ogni nucleo abitativo, con un massimo di due nuclei abitativi, prevedendo però per ogni nucleo di cinque persone un posto supplementare in pronta accoglienza, per garantire la necessaria flessibilità e anche una migliore efficienza economica. La capienza massima dovrebbe essere dunque di dodici persone, in analogia a quanto avviene in altre Regioni italiane e come proposto dalla MOZIONE VIGNALE, la quale delinea “una nuova tipologia di struttura da 8-12 posti”.

SI propone inoltre di eliminare, dalla sezione 5.2 Requisiti trasversali per l’accreditamento. Strutturali (pag 13) il seguente paragrafo (purtroppo già contenuto nella D.G.R. n. 63 – 12253 del 28 settembre 2009, relativa ai criteri di accreditamento): “ Essere organizzati in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti da condotte pericolose messe in atto dai soggetti ospitati in momenti di crisi (es.: entrate/uscite sorvegliate, limitazione o controllo dell’accesso a locali e/o aree pericolose)”. Il paragrafo esprime, a nostro avviso, un’inaccettabile visione stigmatizzata delle persone in cura psichiatrica come soggetti pericolosi, e assegna esplicitamente agli operatori una funzione di sorveglianza di antica memoria, che è incompatibile con i principi della moderna riabilitazione psichiatrica.

7. MANCA UNA REGOLAMENTAZIONE SPECIFICA RELATIVA A PROGETTI PER LE PERSONE ANZIANE E/O CON GRAVI PROBLEMATICHE FISICHE

La DGR 30 si limita a sottolineare che l’inserimento in RSA di persone con patologia psichiatrica non è indicato, ma non indica alcuna opzione terapeutico-assistenziale alternativa e specifica per le persone affette da gravi problematiche fisiche associate a quelle psichiatriche. Per questa popolazione, minoritaria ma significativa, potrebbero essere adatte sia le strutture psichiatriche esistenti con requisiti strutturali para-ospedalieri, sia nuove sezioni, appositamente dedicate, nelle strutture per anziani o disabili.

L’aspetto è sottolineato anche dalla MOZIONE GARIGLIO la quale formula una proposta operativa che consideriamo molto opportuna e che sottoscriviamo:
“Previo passaggio attraverso le commissioni distrettuali Unità multidisciplinare di valutazione disabilità (UMVD) e le Unità di valutazione geriatrica (UVG), i Dipartimenti di salute mentale devono poi poter attivare progetti individuali che prevedano l’inserimento in residenze sanitarie assistenziali (RSA) e in strutture per pazienti autosufficienti e parzialmente autosufficienti in nuclei dedicati. In ogni comune, infatti, sono presenti strutture socio-sanitarie che permettono interventi diversificati in termini di intensità assistenziale e di professionalità presenti (OSS, infermieri). Tali inserimenti permetterebbero anche un avvicinamento del paziente al proprio luogo di residenza con presa in carico da parte del centro di salute mentale del territorio di riferimento. Sotto il profilo dell’equilibrio economico finanziario, le rette di tali strutture sono poi indubbiamente inferiori a quelle delle SRP2 e SRP3, pur garantendo una migliore appropriatezza”.

8. NON E’ PREVISTA LA POSSIBILITA’ DI AVVIARE ESPERIENZE INNOVATIVE E SPERIMENTALI

Al fine di poter contrastare le varie e sempre mutevoli forme di patologia, è necessario che i servizi, pubblici o privati accreditati, possano avviare iniziative sperimentali e innovative. A differenza della normativa regionale sulle dipendenze patologiche, la DGR 30 non prevede, anzi sembra impedire tale possibilità per le strutture residenziali e riabilitative psichiatriche.

9. NON E’ PREVISTA L’ISTITUZIONE DI UN OSSERVATORIO PERMANENTE SUI SERVIZI DI SALUTE MENTALE

Si tratta di una richiesta contenuta in entrambe le mozioni approvate dal Consiglio Regionale il 22 dicembre, che entrambe sottoscriviamo.

MOZIONE VIGNALE: “costituzione, con determina dirigenziale o delibera di Giunta entro Gennaio 2016, di un Osservatorio permanente sulla psichiatria costituito da: Regione Piemonte, enti locali, associazioni di pazienti e familiari, soggetti gestori e Dipartimenti di salute mentale al fine di migliorare la delibera di riordino dei servizi psichiatrici e successivamente valutare la qualità delle prestazioni erogate e il grado di soddisfazione dell’utenza”.
MOZIONE GARIGLIO. “Per concludere, si ritiene altresì utile la costituzione, accanto ad un efficiente Ufficio Salute Mentale, di un Tavolo di monitoraggio regionale partecipato dalle associazioni dei familiari, dai rappresentanti degli erogatori di servizi e dai rappresentanti dei dipartimenti, con funzioni di monitoraggio sull’applicazione delle disposizioni della nuova delibera di riordino e sulla valutazione della congruità delle prestazioni acquistate dal sistema sanitario rispetto alle risorse disponibili e agli obiettivi riabilitativi e di programmazione”.

Riteniamo questo strumento indispensabile.
In aggiunta crediamo che sarebbe necessario coinvolgere l’Università per garantire una valutazione di sicuro valore scientifico e “super partes” deilla qualità dei percorsi residenziali e dei loro esiti clinici.

Segnalazione di criticità e proposte di modifica alla Dgr30 della Regione Piemonte sulla residenzialità psichiatrica (bozza del 2 febbraio 2016)

 

  1. SONO INAPPROPRIATI I CRITERI DI DISTINZIONE FRA STRUTTURE SANITARIE E STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI

L’accordo Stato- Regioni del 2013 (modello Agenas-Gism) prevede di distinguere fra strutture residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo, a totale competenza sanitaria (SRP1 e SRP2) e strutture con funzioni di assistenza-lungodegenza, soggette a compartecipazione economica da parte di paziente e famiglia o servizi sociali (SRP3).

Criticità: la Dgr 30 applica tale distinzione in modo non appropriato, limitandosi a utilizzare i criteri della vecchia DCR 357 del 1997: (Comunità protetta di tipo A e B = SRP1 e SRP2. Gruppo appartamento e Comunità alloggio = SRP3;).

DGR 30. Premessa generale (pag 4):  “Sulla base delle strutture, originariamente previste dalla D.C.R. n. 357 – 1370 del 28 gennaio 1997, le Comunità Protette di tipo A e B confluiranno rispettivamente in S.R.P.1ed in S.R.P.2, recependo il sistema di classificazione degli utenti definito con il presente provvedimento. I Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio, invece, convergeranno nelle strutture S.R.P.3”.

In realtà dal 1997 ad oggi le strutture residenziali piemontesi si sono evolute in modo diverso: esistono comunità protette che svolgono una prevalente funzione di assistenza-lungodegenza e gruppi appartamento e comunità alloggio che svolgono funzioni terapeutiche. Come previsto dall’Accordo Stato Regioni la distinzione fra SRP1 e SRP2 e  SRP3 dovrebbe avvenire sulla base delle effettive caratteristiche funzionali attuali delle strutture.

Tale criticità è puntualmente rilevata da due mozioni approvate con voto bipartisan dal Consiglio Regionale del Piemonte il 22 dicembre 2015,

MOZIONE GARIGLIO  “La DGR 30 considera tutte le comunità protette di tipo A e di tipo B ai sensi della DCR 357 come strutture terapeutiche e, quindi, di totale competenza sanitaria (le strutture residenziali psichiatriche SRP1 E SRP2 del modello AGENAS-GISM, approvato dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni e recepito dalla Regione Piemonte con DCR n. 260-40596 del 23 dicembre 2013). Al contempo, la stessa delibera assegna tutte le strutture esistenti sul territorio piemontese, denominate gruppi appartamento e comunità alloggio, alla tipologia socio-assistenziale a bassa assistenza (le cd. SRP 3 del succitato modello AGENAS-GISM).  Si richiama la necessità della coerenza con il documento AGENAS-GISM, che si impernia sui concetti-chiave della residenzialità funzionale ai percorsi individualizzati, dei percorsi di cura e dei progetti di intervento specifici e differenziati; la distinzione fra le tre tipologie di strutture residenziali psichiatriche non deve essere quindi di natura strutturale, bensì di tipo funzionale, cioè deve riguardare le caratteristiche cliniche, la qualità dei programmi riabilitativi, l’intensità degli interventi erogati, le diverse tipologie di interventi, nonché l’intensità degli interventi di rete sociale (…) la DGR 30 non tiene conto che, per molte delle strutture classificate come gruppi appartamento e per le comunità alloggio, la definizione di struttura a bassa intensità assistenziale (SRP3) è inappropriata, dal momento che queste sono inequivocabilmente strutture a carattere terapeutico-riabilitativo per quanto concerne la tipologia di pazienti, la tipologia dei programmi di trattamento e la prevalenza del personale sanitario”.

MOZIONE VIGNALE: “la rivalutazione dei pazienti psichiatrici associata alla individuazione dei Gruppi appartamento nell’area delle politiche sociali rischia di vedere una rivalutazione dei pazienti “verso l’alto” riducendo sensibilmente processi di reinserimento sociale e aumentando la spesa sanitaria

prevedere, visto il carattere prettamente terapeutico-riabilitativo delle Comunità Alloggio e dei gruppi appartamento a copertura oraria 24 e 12 ore, la classificazione delle stesse strutture in SRP2 individuando una nuova tipologia di struttura intermedia da 8/12 posti letto”.

Proposta di modifica:

Fra settembre e novembre 2015 è stato svolto un censimento funzionale delle strutture residenziali, con rilevazione degli standard di personale e di copertura oraria e delle caratteristiche cliniche e di percorso delle persone inserite. Dovrebbero  quindi essere disponibili i dati che consentano di attribuire, su base funzionale, la qualità di SRP1, SRP2 e SRP3.

Proponiamo che siano da considerare terapeutiche (SRP 1 e SRP2) le strutture che, indipendentemente dalla classificazione ai sensi della DCR 357 come comunità protette, gruppi appartamento o comunità alloggio,  condividono queste caratteristiche:

  • tipologia di personale con prevalenza di professioni a carattere sanitario-terapeutico-riabilitativo: non solo medici e infermieri ma anche educatori, psicologi, terapisti della riabilitazione psichiatrica;
  • tipologia dei pazienti inseriti con caratteristiche di elevata gravità clinica e instabilità
  • tasso di turnover elevato; permanenza media dei pazienti fino a 24 mesi per le SRP1 e fino a 48 mesi per le SRP2
  • standard orari minimi di personale, per ogni paziente inserito, uguali o superiori a quelli previsti per la categorie SRP1 e SRP2 (si veda il successivo punto 4)

Proponiamo che siano da considerare di tipo assistenziale e soggette a compartecipazione economica (SRP3) le strutture che, indipendentemente dalla classificazione ai sensi della DCR 357 come comunità protette, gruppi appartamento o comunità alloggio, condividono queste caratteristiche:

  • tipologia di personale con prevalenza di professioni a carattere assistenziale (oss)
  • tipologia dei pazienti inseriti con caratteristiche di stabilità e cronicizzazione, con prevalenti bisogni assistenziali
  • tasso di turnover scarso; permanenza media dei pazienti superiore ai 48 mesi
  • standard orari minimi di personale, per ogni paziente inserito, uguali o inferiori e quelli previsti per le SRP3

2. GLI STANDARD FUNZIONALI PER ESERCIZIO E ACCREDITAMENTO SONO DEFINITI IN MODO INADEGUATO

La DGR 30 ridefinisce gli standard di personale e le tariffe delle strutture residenziali psichiatriche.

Criticità: gli standard definiti dalla Dgr ci appaiono al contempo inadeguati nel merito e troppo rigidi.  E’inadeguata la definizione delle figure professionali e ei relativi minutaggi, ma anche l’articolazione dei programmi riabilitativi e dei tempi di permanenza all’interno di ogni struttura. Agli psicologi è preclusa la possibilità di prestare servizio come operatori di residenzialità e dell’abitare, affianco a educatori e tecnici della riabilitazione psichiatrica, come è avvenuto finora.

 

Criticità 1: requisiti funzionali inadeguati nel merito:  definizione figure professionali e ore di servizio Sia per la SRP1 che per le SRP2 e SRP3 sono previste troppe ore di figure assistenziali sul totale; troppo poche le ore mediche e infermieristiche, specie nelle SRP1; nelle SRP3 sono ridotte al minimo le ore di qualunque operatore, e sostanzialmente eliminate le figure terapeutiche. Con simili standard di personale si rischia di compromettere la funzione terapeutica di SRP 1 e SRP2 e rendere sostanzialmente inutilizzabili le SRP3.

 

Nel dettaglio:

  • nelle SRP1 sono previste 196 ore di oss la settimana contro le 84 delle vecchie CPA previste dalla DCR 357; le ore mediche si riducono da 50 a 20 la settimana e quelle infermieristiche da 188 a 49 la settimana; al contrario le ore educative crescono da 120 a 322 la settimana; le ore psicologiche rimangono in sostanza invariate (da 30 a 28 la settimana)
  • nelle SRP2 di livello 1, rispetto alle CPB della DCR 357,, le ore di oss crescono da 84 a 140 la settimana; le ore infermieristiche si riducono da 84 a 35 la settimana; le ore mediche scendono lievemente da 20 a 18 la settimana; aumentano sensibilmente le ore educative da 84 a 257 la settimana; le ore psicologiche aumentano da 10 a 23 la settimana
  • nelle SRP2 di livello 2, rispetto alle CPB, le ore oss aumentano da 84 a 163; quelle infermieristiche scendono da 84 a 23; le ore mediche da 20 a 14 la settimana; le ore educative crescono da 84 a 210 la settimana; le ore psicologiche aumentano di poco, da 10 a 14 la settimana
  • I gruppi appartamento secondo la DCR 357 non erano vincolati alcun requisito minimo o massimo di personale; le SRP3 ai sensi della Dgr30, invece prevedono: per le strutture coperte sulle 24, con dieci pazienti: 54 ore educative la settimana, 116 ore di oss, e 7 ore di infermiere, più 2 ore di coordinatore la settimana; il che significa 179 ore complessive di operatore la settimana. Considerando che le ore in una settimana sono 168 (24×7) in queste cosiddette strutture la presenza garantita sarebbe di un unico operatore, per il 70% del tempo un oss, in servizio da solo sulle 24 ore, con undici ore di compresenza alla settimana. Non si capisce proprio che attività potrebbe svolgere un’équipe di questo tipo, se non una generica badanza-sorveglianza, peraltro di un gruppo di utenti con scarsissimi bisogni assistenziali, visto che un unico operatore dovrebbe provvedere a dieci persone contemporaneamente! I requisiti per una SRP3 con 5 posti sono identici, con la differenza che la copertura è solo diurna: 89,5 ore complessive nella fascia di dodici ore giornaliere (costituita da 84 ore); ovvero sempre un solo operatore a badare a cinque utenti (anziché dieci, dunque, paradossalmente, con una disponibilità pro-capite effettiva durante il giorno doppia rispetto alle SRP3 coperte sulle 24 ore, non si capisce sulla base di quale logica). Le SRP3 per fasce orarie prevedono 46 ore di operatore, di cui 25 di educatore e 21 di oss, la settimana per un gruppo di 5 utenti, cioè 6,5 ore al giorno.
  • Nella parte relativa alle SRP3 (4.2 Requisiti specifici per l’accreditamento. Pag 32) è contenuto il seguente paragrafo: ” Pronta disponibilità notturna presenza di un operatore per i servizi di pronta disponibilità in caso di urgenza durante le ore notturne, gestibile eventualmente in condivisione con altre strutture analoghe fino comunque a un massimo di 2 strutture”. Tale dicitura “presenza di un operatore” è ambigua e si presta ad un’interpretazione per cui la copertura notturna possa essere assicurata attraverso “turno di attesa passiva” (presenza fisica presso la struttura di un operatore non in turno attivo), il che  lederebbe chiaramente il diritto al riposo degli operatori non rientrando l’orario notturno nel monte ore complessivo. Potrebbero esserci anche ricadute negative sul lavoro diurno di aiuto alla persona.

 

In conclusione, sulla base di questi dati si vede bene come venga depotenziato il profilo terapeutico di SRP1 E SRP2, che non hanno nemmeno la possibilità di differenziare le impostazioni (ad esempio le une con maggiore componente medico-infermieristica, le altre con maggiore componente educativa e psicologica).  E come le SRP3 (cioè tutti i gruppi appartamento secondo la DCR 357) vengano poste nell’impossibilità di funzionare: infatti per queste ultime il problema va ben oltre la questione della compartecipazione al 60% per utenti o servizi sociali: un aspetto ancora peggiore è che gli standard di personale riconosciuti sono così inadeguati e irrispettosi della dignità professionale degli operatori (pochissime ore per ogni utente, nessuna compresenza di operatori, opzione delle notti passive) da rendere le strutture inutilizzabili, o utilizzabili da una percentuale minima di utenti (molto stabili e con esigenze assistenziali minime, per qualche ragione non garantibili al proprio domicilio). E’ molto concreto il rischio che si ripeta la situazione di altre Regioni:  ad esempio in Lombardia  gli appartamenti, gestiti con analoghi standard di bassa assistenza, sono una realtà marginale, che riguarda un numero minimo di utenti (399 persone in tutto su dieci milioni di persone), mentre la stragrande maggioranza delle persone è  inserita in comunità protette, con caratteristiche più istituzionali e molto più costose.

 

Criticità 2: troppa rigidità con i minutaggi. Gran parte della problematicità è legata al fatto che le dotazioni di personale sono definite in modo troppo rigido, con minutaggi fissi pro-capite, che non rappresentano di fatto requisiti minimi, ma lo standard unico possibile e immutabile. Prevedere requisiti organizzativi e di personale così rigidi ostacola la definizione di percorsi personalizzati, impoverisce i percorsi, di fatto annulla la libertà di  scelta, per utenti, famiglie e operatori, entro una molteplicità di opzioni terapeutiche efficaci, ma non sovrapponibili. La flessibilità organizzativa, e la multidisciplinarietà, sono  elementi imprescindibili per garantire la qualità degli interventi terapeutico-riabilitativi in salute mentale.

Criticità 3: non previsione della pari ammissibilità dei titoli di studio, con particolare riferimento alla figura dello psicologo. Fin dall’inizio dello sviluppo delle esperienze di residenzialità in Piemonte è stata rappresentata nelle équipes una molteplicità di figure professionali, tra le quali particolare rilievo ha avuto lo psicologo: non solo per lo specifico ruolo psicoterapeutico, individuale e di gruppo, ma anche in quanto operatore della quotidianità, a fianco delle altre figure professionali (infermiere, oss, educatore e, più di recente, tecnico della riabilitazione psichiatrica). La DGR 30, a differenza di altre normative regionali italiane, e anche piemontesi, come la DGR 63/12251 del 2009 per l’area delle Dipendenze patologiche, non prevede la pari ammissibilità del titolo di psicologo per svolgere tale funzione di operatore di residenzialità.  In tal modo, non solo causa drammatiche conseguenze in termini di perdita di posti di lavoro, ma  priva le équipes multidisciplinari  riabilitative di un apporto professionale specifico e insostituibile.

Criticità 4. Limiti di permanenza rigidi e astratti. Impossibilità di differenziare i programmi riabilitativi all’interno della medesima struttura. Un altro aspetto di rigidità organizzativa disfunzionale è che la DGR non prevede la possibilità che la stressa struttura possa predisporre programmi di intervento diversi (con caratteristiche SRP1m 2 o 3)  per utenti diversi; o che, nel corso del tempo, la natura dell’intervento possa variare, senza necessariamente obbligare la persona ad abbandonare il contesto di cura in modo brusco. La dimissione da un servizio, come la presa in carico, è un processo che richiede condivisione e dovrebbe essere l’esito di un progetto terapeutico concluso: imporla unilateralmente e in tempi brevi, senza considerare adeguatamente le motivazioni e le scelte del soggetto e di suoi famigliari, può essere destabilizzante, provocare danni alla persona, vanificando lavoro e costi di anni, e finire per incidere con maggior spesa.  Limitarsi a prevedere sulla carta una durata massima come fa la DGR 30 (Sezione 3 – Requisiti specifici per le strutture residenziali psichiatriche e tariffe. Attività  e prestazioni, pag 26 e 27) e cioè 18-24 mesi per le SRP1 e 36-48 mesi per le SRP2,  rischia anche di essere inefficace rispetto all’obiettivo di evitare permanenze “interminabili”; la DCR 357 prevedeva gli stessi limiti, che sono stati largamente disattesi. Assai più efficace potrebbe essere la variazione del programma (e della tariffa, e magari della necessità di compartecipazione alla retta) trascorso un periodo di tempo massimo. Anche se naturalmente il metodo più efficace per garantire permanenze a tempo definito è prevedere progetti integrati, alternativi o successivi alla residenzialità (si veda il successivo punto n° 3). Un altro  paradosso è che la DGR30 (pag31)  prescrive un rigido limite di permanenza anche per le SRP3: 36-48 mesi. Davvero incomprensibile oltre che contraddittorio rispetto alle indicazioni dell’Accordo Stato Regioni, che non prevede alcun limite temporale per le SRP3: visto che la stessa DGR30 (SRP3. 1. Definizione, pag 29) definisce le SRP3, peraltro in modo discutibilissimo, come strutture rivolte a “pazienti in condizioni cronicizzate, su cui interventi di tipo terapeutico riabilitativo non hanno effetto” e specifica: “le attività predominanti sono riconducibili a quelle di assistenza e risocializzazione, mentre non sono previste attività strutturate in campo riabilitativo”. Che senso ha prevedere limiti di permanenza così ristretti per persone di cui si teorizza l’assoluta mancanza di possibilità evolutive e per le quali, addirittura, si vieta il ricorso ad attività riabilitative?

Proposte di modifica

  • E’ necessario rivedere gli standard di dotazione delle diverse figure professionali; ad esempio differenziando in modo più netto le strutture con maggiore componente medico-infermieristica dell’assistenza (SRP1) da quelle con maggiore componente educativa (SRP2). E prevedere in ogni caso ampi margini di flessibilità per ogni struttura nell’impiegare diverse professionalità, parimenti ammissibili, sulla base del proprio modello culturale e operativo. I minutaggi dovrebbero dunque riferirsi solo a standard minimi e non definire la dotazione fissa. Di conseguenza, anche le tariffe non dovrebbero essere fisse, ma definite nell’ambito di una forbice.  A tutela della multidisciplinarità, si richiede che ogni equipe preveda almeno una figura per ciascuna professione con mandato terapeutico-riabilitativo: almeno un educatore/terapista della riabilitazione psichiatrica e almeno uno psicologo (analogamente a quanto previsto dalla normativa sulle dipendenze patologiche). con il programma riabilitativo previsto da ciascuna struttura. In aggiunta dovrebbe essere prevista la possibilità di impiegare anche figure altre, come artisti ed Utenti Esperti, sempre sull’esempio della normativa regionale per le dipendenze patologiche (DGR 63/12251 del 2009).
  • Come già esposto al punto 1, glli standard funzionali di personale con caratteristiche terapeutiche (SRP1 e SRP2) si applicano a tutte le strutture, comprese quelle di civile abitazione, in maniera definita ina base al numero di persone inserite (standard di ore minimo pro-capite, come già previsto dalla DGR30)
  • Nell’ambito della medesima struttura possono essere erogati interventi con caratteristiche di intensità terapeutico-riabilitativa o assistenziale diverse, sulla base del Piano di Trattamento Individuale. In particolare trascorso il periodo di tempo massimo previsto dalla presente normativa, il percorso può proseguire presso la stessa struttura, passando ad un programma con un livello di intensità, e tariffazione, inferiore. Trascorsi i 48 mesi i programmi SRP2 possono essere sostituiti da programmi SRP3, con le conseguenti variazioni di tariffa e delle regole di compartecipazione”.
  • E’ indispensabile consentire un’ampia flessibilità nell’impiego di diverse figure professionali a carattere terapeutico. In particolare, sull’esempio della normativa piemontese sulle dipendenze, e quelle di altre Regioni come l’Emilia Romagna, dovrebbe essere riconosciuta la pari ammissibilità, e valorizzato lo specifico ruolo, del titolo di psicologo come operatore di residenzialità e dell’abitare.

Quest’ultimo aspetto è sottolineato in maniera particolare dalla MOZIONE GARIGLIO: “- Sarebbe inoltre urgente individuare una soluzione per quanto riguarda le diverse figure professionali che operano nell’ambito della residenzialità psichiatrica. In particolare, sulla falsariga di quanto stabilito da una recente delibera della Giunta regionale dell’Emilia Romagna, andrebbe precisato che le funzioni educative possono essere esercitate dagli educatori professionali, ovvero dai laureati in psicologia”.

3. MANCA UNA REGOLAMENTAZIONE DEGLI INTERVENTI ALTERNATIVI O SUCCESSIVI ALLA RESIDENZIALITA’ (domiciliarità, Iesa: budget di salute)

Il principale problema clinico ed economico della residenzialità psichiatrica è che il tasso di dimissione dalle strutture è troppo basso; ancor più rare le dimissioni progettuali verso situazioni di maggiore autonomia. Di conseguenza gli inserimenti residenziali comportano troppo spesso l’espulsione dei pazienti verso un “mondo a parte” istituzionale e il sequestro di ingenti risorse economiche, sottratte ad altri scopi riabilitativi. Il Piano d’Azioni nazionale per la salute mentale del 2013 indica chiaramente come metodo per contrastare questa criticità la definizione di percorsi terapeutico riabilitativi; il che significa prevedere fasi diverse di intervento, fra di loro integrate e coordinate, organizzabili in modo personalizzato e flessibile, nell’ottica della evoluzione nella continuità.  Secondo il Piano d’Azioni Nazionale la responsabilità di programmare e garantire la continuità e finalizzazione dei percorsi spetta al Centro di salute mentale pubblico.

Criticità.  La DGR 30 si limita a normare le strutture residenziali al loro interno e trascura completamente il concetto di percorso di cura alternativo o successivo; non dota i Centri di salute mentale degli  strumenti (che la DCR 357 consentiva) per realizzare percorsi individualizzati: assegni terapeutici, borse lavoro, progetti di domiciliarità individuali o per piccolo gruppo, inserimenti etero-familiari. Di conseguenza non prevede che l’inserimento in struttura residenziale si collochi all’interno di un percorso programmato,  di cui fanno parte anche interventi integrati, successivi o alternativi, ma tende a considerarlo un intervento a se stante. In tale contesto i limiti massimi di permanenza stabiliti dalla norma rischiano di rimanere sulla carta o determinare i ben noti e distruttivi meccanismi di “porta girevole”.

Tale criticità è messa in evidenza anche dalle mozioni approvate dal Consiglio Regionale:

MOZIONE VIGNALE: “approfondire la area della domiciliarità, non trattata direttamente dalla DGR30, in parallelo con la delibera per ipotizzare un chiaro percorso della medesima che definisca: – budget di spesa dedicata ad essa; possibilità di attuare sperimentalmente su questo capitolo la possibilità di definire un -“budget di salute” e stimolare, attraverso l’accreditamento dei migliori erogatori di servizio, la scelta da parte dei pazienti e dei famigliari del servizio ottimale per essi. – percorsi di reinserimento lavorativo con stanziamenti dedicati alle borse lavoro e ai tirocinii professionali”.

MOZIONE GARIGLIO: “Si ritiene poi importante prevedere progetti di domiciliarità alternativi o successivi alla residenzialità. Si tratta di interventi territoriali che esulano dalla classificazione delle SRP con carattere, tuttavia, prettamente terapeutico-riabilitativo a valenza sanitaria in quanto rientrano nell’ambito dei “percorsi di presa in carico e di cura esigibili” stabilito dal Piano nazionale di azione per la salute mentale del 2013 e quindi compresi nei LEA. Questi progetti, sia in quanto alternativi, sia in quanto successivi e finalizzati alla dimissione dalle strutture, rappresentano peraltro strategie di comprovata efficacia nel contenimento della spesa residenziale”.

Proposte di modifica.

Sarebbe necessario aggiungere una sezione della DGR che  colmi tale lacuna, esprimendo concetti analoghi ai seguenti:

E’ data ampia facoltà ai Dipartimenti di salute mentale, di predisporre progetti individuali o per piccolo gruppo, alternativi o successivi agli inserimenti residenziali, a cui riconoscere piena competenza sanitaria, in quanto parte integrante di quei “percorsi di presa in carico e di cura esigibili” che il Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale prevede di comprendere nei LEA”.

La definizione di tali progetti individuali o per piccoli nuclei comporta la collaborazione fra Dipartimento di salute mentale e imprese sociali o imprese profit , accreditate per svolgere tale tipologia di servizio, attraverso un meccanismo amministrativo trasparente, con precisa definizione del progetto, della durata, delle rispettive  responsabilità e degli oneri operativi e di spesa. Il Centro di salute mentale inserente è responsabile dell’adeguatezza anche logistica del progetto, riconoscendone il valore strategico, anche nell’ottica del risparmio di risorse”.

Tali progetti possono avvalersi in modo individualizzato di attività riconosciute dalla letteratura scientifica come terapeutiche che corrispondano ad obiettivi personalizzati, e di pratiche che favoriscano l’integrazione, legate alle principali dimensioni della riabilitazione psichiatrica  (inclusione lavorativa e abitativa, quotidianità, tempo libero, comprese attività espressive e sportive)”.

“Il budget per i progetti alternativi o successivi alla residenzialità è alimentato dalle risorse che derivano dalla riduzione della spesa per strutture residenziali”.  

Riteniamo che il meccanismo amministrativo più efficiente per realizzare i percorsi territoriali a carattere riabilitativo alternativi alla residenzialità sia quello del budget di salute, già sperimentato in diverse Regioni, fra cui Friuli Venezia Giulia e Emilia Romagna e anche da alcune Asl piemontesi (ad esempio Biella). Secondo questa impostazione, ogni Dipartimento di salute mentale dovrebbe disporre di un budget per definire progetti fortemente personalizzati, con la possibilità di avvalersi di qualunque strumento considerato utile nell’ambito del progetto individuale, compreso il sostegno domiciliare a utenti che vivono da soli o nella famiglia di origine, anche attraverso  eventuali interventi economici finalizzati alla cura (assegni terapeutici secondo la DCR 357) o tirocini lavorativi a valenza riabilitativa (borse lavoro secondo la DCR 357). I progetti secondo il budget di salute sono di natura sanitaria; il che significa che, anche se è prevista e ritenuta fondamentale una compartecipazione di servizi sociali e utenti, quando è indicato, essa viene decisa caso per caso e soprattutto l’Asl può decidere di investire le risorse che reputa necessarie, per ogni singola voce del progetto, nei limiti del budget complessivo che le è assegnato.

Un numero notevole di progetti con tali caratteristiche sono già attivi da anni nella Regione Piemonte; è necessario tenerne conto anche per quanto riguarda il computo dei cosiddetti posti letto residenziali: anche una quota parte dei progetti di convivenza censiti dalla Regione come “gruppi appartamento” ha in realtà una natura non residenziale: si tratta di piccoli nuclei di convivenza (non superiori a tre persone) con copertura oraria molto limitata e flessibile, meglio concettualizzabili come progetti di domiciliarità, individuali o per piccolo gruppo, sostenuti attraverso l’impiego di assegni terapeutici e borse lavoro. Queste realtà dovrebbero essere escluse dal computo dei posti letto residenziali.

Tra i progetti alternativi o successivi alla residenzialità vanno compresi gli Inserimenti Eterofamiliari Supportati (IESA), già previsti dalla DCR 357.  Sarebbe auspicabile una regolamentazione più specifica, che comprenda ad esempio questi aspetti:

I DSM possono attivare progetti di integrazione eterofamiliare supportata rivolti a pazienti in carico ai servizi. Gli accordi di inserimento devono essere formalizzati attraverso la redazione e la sottoscrizione di un contratto fra le parti. Le famiglie volontarie devono essere appositamente preparate e formate, giudicate idonee ed in seguito supportate dagli operatori di una agenzia regionale (Servizio IESA regionale) che verrà creato a partire dai DSM e delle agenzie del privato sociale ONLUS che abbiano già esperienza e siano già impegnati in tale pratica. I DSM inserenti potranno tali progetti direttamente, tramite l’agenzia regionale o quelle del privato sociale ONLUS.  L’agenzia regionale e le altre agenzie che si faranno promotrici di tale pratica di riabilitazione psico-sociale dovranno essere accreditate in base alle procedure messe in atto, alle formazione degli addetti ed alla valutazione periodica di indicatori di processo, di esito ed economici, che garantiscano la qualità del servizio erogato. Gli operatori di supporto verranno selezionati e formati a partire dai profili sanitari, psicologici ed educativi. Di tale formazione si occuperanno le varie agenzie impegnate in tale pratica in collaborazione con l’Università e l’apposita agenzia regionale. Ogni  progetto sarà sotto la direzione e la responsabilità del.DSM e garantirà alIa famiglia o altro nucleo ospitante un rimborso spese, approvato dalla Regione”.

Naturalmente, il principale strumento organizzativo per definire progetti alternativi o successivi alla residenzialità è il Centro di salute mentale pubblico, le cui risorse, sempre più prearie, andrebbero invece potenziate.  In particolare, per sostenere efficaci progetti di domiciliarità, appare indispensabile non solo ripensare e rivitalizzare, ma anche implementare con nuove risorse i “Centri diurni”, rilanciandoli come punto di riferimento indispensabile per gli utenti ormai avviati ad una vita sul territorio.

4. E’ CARENTE LA DEFINIZIONE DEI RAPPORTI STRATEGICI FRA STRUTTURE, E FRA STRUTTURE E DSM, NELL’AMBITO DI UN FUNZIONAMENTO IN RETE. CONTRATTUALIZZAZIONE

L ‘Accordo Stato Regioni del 2013 (modello Agenas-Gism) prevede che le strutture residenziali  “costituiscono una risorsa del Dipartimento di salute mentale”.

Criticità. In riferimento però ai rapporti fra Dipartimenti e strutture, la DGR 30 si limita a descrivere il ruolo del DSM nella redazione del  Piano di Trattamento Individuale, relativo ai singoli pazienti inseriti, mentre non regolamenta oltre i rapporti strategici con le strutture nel loro complesso. Tale aspetto è invece fondamentale, perché definisce in che senso le strutture possano costituire una risorsa del Dipartimento: ha a che fare con il funzionamento in rete delle strutture, nei rapporti fra di loro e con il Dsm, il quale è assolutamente necessario per attuare i percorsi integrati a carattere evolutivo prescritti dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale. Tuttavia la DGR 30 contiene un paragrafo relativo alla “messa a contratto” (pag 19) con le strutture accreditate, che potrebbe essere meglio sviluppato per regolamentare tali aspetti strategici.

Proposta di modifica– SI potrebbe ampliare il relativo paragrafo aggiungendo concetti analoghi ai seguenti: “Nell’ambito della messa a contratto possono essere stabilite fra Enti accreditati e Dipartimento di salute mentale modalità specifiche di collaborazione, e concordate strategie cliniche, non solo a livello di singoli Piani di Trattamento Individuale ma in riferimento alle strutture nel loro complesso, alla loro collocazione strategica nell’ambito della rete di risorse riabilitative coordinata dal Dsm.  Ad esempio può essere definito l’invio di specifiche tipologie di utenti; possono essere organizzati regolari incontri di integrazione, di discussione casi, o di formazione congiunta, con altre strutture ed équipe del territorio per favorire l’evolutività dei percorsi; oppure stabiliti veri e propri protocolli di collaborazione, con la definizione dei rispettivi ruoli degli operatori del Dipartimento di salute mentale e degli Enti accreditati nell’ambito di progetti congiunti. Il contratto può anche prevedere la messa a disposizione di posti dedicati, o in esclusiva, per il Dipartimento di salute mentale, anche con il meccanismo della convenzione a corpo, che superi la remunerazione a singola retta giornaliera e con una contrattazione specifica delle tariffe, volta anche al contenimento della spesa”.

5. NON E’ RICONOSCIUTA LLA LIBERTA’ DI SCELTA DELLA STRUTTURA E LA NECESSITA’ DI CO-PROGETTAZIONE CON UTENTI E FAMILIARI

Fatto salvo il principio, stabilito dal Progetto Obiettivo Nazionale per la Salute mentale 1998-2000, dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale del 2013, e dall’Accordo Stato Regioni sulla residenzialità psichiatrica del 2013 (documento Agenas-Gism) per cui “Le strutture residenziali costituiscono una risorsa del Dipartimento Salute Mentale (DSM)” e “L’inserimento in una struttura residenziale, nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, avviene esclusivamente a cura del Centro di Salute Mentale, (…) come processo attivo e non autorizzazione “passiva”; fatto salvo tale principio, la DGR 30, a nostro avviso, non sottolinea in maniera abbastanza esplicita il ruolo prioritario che le preferenze della persona in cura e dei suoi familiari devono rivestire nella scelta della struttura.

La DGR 30 si limita a specificare: Sezione 1 – Disposizioni trasversali ai servizi residenziali per la psichiatria 2. Piano di trattamento individuale e scelta della struttura. ( pag 6).A seguito dell’individuazione del setting di cura e di assistenza, l’equipe pluriprofessionale avrà il compito di indirizzare la persona / famiglia nella scelta della struttura presso cui rivolgersi. Quest’ultima sarà valutata e accolta se in linea con quanto definito in sede di valutazione multidimensionale del bisogno dall’equipe pluriprofessionale del D.S.M oltre che con le disposizioni contenute nel presente provvedimento, e in successive deliberazioni regionali in materia di tetti e tariffe”.

Criticità: Un percorso riabilitativo residenziale e di cura attraverso l’abitare non può mai configurarsi come una semplice “collocazione” di un soggetto passivo all’interno di una struttura. Implica invece il contributo attivo della persona e dei suoi familiari, che non può limitarsi (pag 7) alla sottoscrizione formale del PTI (Piano di Trattamento Individuale) e del PTRP (Progetto Terapeutico Riabilitativo personalizzato), ma consiste innanzitutto nella partecipazione libera e consapevole alla scelta del luogo di cura, per poi svilupparsi nella definizione congiunta e negoziata degli obiettivi e degli esiti, secondo il modello del “trialogo” fra agenzie di cura utenti e familiari.

Anche questa criticità è già rilevata dalla Mozioni approvate dal Consiglio Regionale a dicembre 2015.

MOZIONE VIGNALE: “l’inserimento dell’utente in una struttura avvenga con la sottoscrizione di un “accordo/impegno di cura” tra D.S.M., struttura ospitante e utente, con la partecipazione delle famiglie ed il possibile coinvolgimento della rete sociale e delle associazioni di pazienti e familiari iscritte ad apposito costituendo Albo regionale, al fine di consentire la volontarietà e l’adesione del paziente al trattamento. E sia previsto che copia dei progetti dovrà essere consegnata al paziente o alla famiglia”.

MOZIONE GARIGLIO: “L’inserimento in una struttura residenziale deve avvenire a cura del centro di salute mentale e il piano di trattamento individuale deve contenere la sottoscrizione – come recita il documento AGENAS-GISM – di un “accordo/impegno di cura” tra il dipartimento di salute mentale e l’utente, con la partecipazione delle famiglie, al fine di consentire la volontarietà e l’adesione del paziente al trattamento. Questo risulta essere un punto fondamentale poiché denota un’attenzione importante da parte del dipartimento alle esigenze del paziente e della sua famiglia”.

 Proposta di modifica. Sarebbe auspicabile l’aggiunta di un paragrafo che espliciti concetti come i seguenti: “La scelta della struttura deve avvenire con il coinvolgimento diretto della persona in cura e dei suoi familiari, a cui vanno fornite tutte le informazioni necessarie ad esprimere un consenso pienamente libero e informato e ad essere  protagonisti, fin dall’inizio, di un reale percorso di co-progettazione. All’équipe multidisciplinare spetta l’individuazione della tipologia di struttura necessaria, ma alla persona in cura e ai suoi familiari va sempre lasciata la possibilità di scelta fra opzioni diverse nell’ambito della tipologia individuata”. E’ prevista l’offerta di un percorso di analisi della domanda, comprensione della situazione attuale e orientamento, rivolto sia al paziente che alla sua famiglia; il fine è quello di avviare un lavoro riflessivo precedente alla sottoscrizione del contratto, entro il quale indagare anche la presenza di eventuali discrepanze tra utente e familiari per quanto riguarda la domanda di cura, gli obiettivi e la finalità di essa. Il servizio si intende come preliminare ad ogni negoziazione congiunta tra utente, famiglia e servizio

6. REQUISITI STRUTTURALI AGGIUNTIVI  PER I CONTESTI DI CIVILE ABITAZIONE: SUPERFLUI E DANNOSI

La Dgr 30 prevede, per tutte le strutture residenziali, comprese quelle di civile abitazione, onerosi requisiti trasversali per l’autorizzazione all’esercizio, analoghi a quelli previsti per le strutture ospedaliere, o alle strutture residenziali di grandi dimensioni, come le Case di Cura o le Rsa.

Dgr30: Sezione 1. 5.1 Requisiti trasversali per l’autorizzazione all’esercizio. Strutturali e tecnologici (pag 9)

Possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:

o Agibilità;

o Protezione antisismica;

o Protezione antincendio;

o Protezione acustica;

o Sicurezza elettrica e continuità elettrica;

o Sicurezza anti infortunistica;

o Igiene dei luoghi di lavoro;

o Protezione dalle radiazioni ionizzanti;

o Smaltimento rifiuti;

o Condizioni microclimatiche;

o Impianti di distribuzione dei gas;

o Materiali esplodenti.

 

DGR 30: 5.2 Requisiti trasversali per l’accreditamento. Strutturali (pag 12-13)

In linea con quanto stabilito dalla D.G.R. n. 63 – 12253 del 28 settembre 2009 i requisiti strutturali trasversali per l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche (S.R.P.1/ S.R.P.2 e S.R.P.3) sono i seguenti:

(…)Rispondere ai requisiti previsti nella vigente normativa in ordine alla eliminazione delle

barriere architettoniche;

(…)Prevedere una segnaletica interna semplice, localizzata in punti ben visibili, chiara, con

caratteri di dimensioni tali da poter essere letti anche da chi ha problemi di vista con un

buon contrasto rispetto allo sfondo;

– Prevedere nell’ingresso della struttura la presenza di uno schema che spieghi in modo

chiaro e semplice la distribuzione degli spazi della stessa;

– Garantire l’adeguamento alle norme previste dal testo unico sulla sicurezza sui luoghi di

lavoro, di cui al D.Lgs. n. 81 del 9 Aprile 2008 e D.Lgs. n. 106 del 3 Agosto 2009. Il

possesso di tale requisito deve essere attestato nell’ambito di un’apposita relazione

tecnica redatta da un professionista abilitato;

– Prevedere all’interno della struttura un sistema di rilevazione di presenza del personale.

Anche nel paragrafo dedicato all’accreditamento per le strutture di civile abitazione (pag 32), che la DGR 30 impropriamente assegna in blocco alla categoria SRP3, si ribadisce che devono essere previsti requisiti strutturali specifici di tipo para-ospedaliero.

Dgr 30 S.R.P.3 – Struttura residenziale psichiatrica per interventi socioriabilitativi. 4. Requisiti per l’esercizio e l’accreditamento. Strutturali.

– Rispondere ai requisiti previsti per una civile abitazione ed essere in possesso dell’agibilità,

nel rispetto di tutte le caratteristiche strutturali e tecnologiche dell’edilizia residenziale;

– Essere costituiti da un massimo di 2 nuclei abitativi, ogni camera non deve ospitare più di 2

posti letto e la struttura deve essere dotata di almeno un servizio igienico ogni 4 utenti (il

servizio deve essere completo e accessibile ai soggetti disabili);

– Essere localizzati possibilmente ai piani bassi degli edifici; se collocate al primo piano

devono essere raggiungibili con idonea attrezzatura, se collocate ai piani superiori devono

essere raggiungibili con ascensore;

– Essere localizzati nel contesto residenziale urbano, in una strada a viabilità ordinaria,

facilmente raggiungibile con i mezzi propri e comunque non inseriti all’interno di strutture

residenziali sanitarie e/o sociosanitarie e/o socio-assistenziali;

– Prevedere uno spazio dedicato per colloqui e riunioni oltre che possedere i requisiti di

adattabilità di cui all’art. 6 del D.M. n. 236/89 in termini di abbattimento delle barriere

architettoniche;

– Prevedere, in caso di presenza del personale socio-sanitario superiore alle 7 ore

giornaliere, la presenza di un locale ad esclusivo uso del personale;

– Disporre in struttura, oltre ai locali destinati ad uso letto, di un locale cucina ed un locale

soggiorno o locale lettura usufruibile da tutti gli utenti, di dimensioni adeguate al numero di

posti letto disponibili;

– Disporre di un sistema di rilevazione delle presenze per tutto il personale operante nella

struttura.

Criticità: tali requisiti strutturali, utili in ambito ospedaliero, o in strutture para-ospedaliere di grandi dimensioni, o in strutture per anziani e disabili, sono del tutto superflui e anzi, fortemente controproducenti, nei contesti riabilitativi residenziali di civile abitazione, il cui punto di forza è proprio il carattere di normalità, l’essere comuni case, collocate nel mondo normale, all’interno dell’ordinario tessuto di relazioni sociali e non strutture simili a ospedali. In ogni caso l’adeguamento degli appartamenti esistenti ai nuovi requisiti strutturali, oltre ad essere inutilmente oneroso e stigmatizzante, sarebbe in molti casi non realizzabile, specie per gli appartamenti collocati nei condomini, e determinerebbe la loro chiusura o la migrazione verso villette isolate, contraddicendo i principi di inclusività sociale propri della riabilitazione psichiatrica.

Anche questa criticità è puntualmente rilevata dalla MOZIONE GARIGLIO: “Si sottolinea poi che la DGR 30 prevede non solo l’esclusiva degli interventi terapeutici alle strutture con requisiti para-ospedalieri, ma anche requisiti strutturali aggiuntivi piuttosto onerosi per le strutture di civile abitazione, requisiti sicuramente utili in un ospedale o in un ambulatorio, ma non appropriati in un contesto che deriva la sua specificità terapeutica proprio dall’essere una abitazione inserita nel normale contesto sociale. Peraltro, non risulterebbe esistere alcuna normativa nazionale che obblighi le Regioni a stabilire requisiti strutturali di tipo para-ospedaliero per le strutture residenziali psichiatriche, nemmeno per quelle ad alta intensità e intermedia intensità riabilitativa e a totale carico della Sanità. Il c.d “Decreto Bindi” (DPR del 14 gennaio 1997) consente a livello nazionale il funzionamento di qualunque struttura residenziale psichiatrica fino a dieci posti letto in contesto di civile abitazione senza alcun requisito strutturale aggiuntivo a parte la generica indicazione: “organizzazione interna che consenta sia gli spazi e i normali ritmi della vita quotidiana sia le specifiche attività sanitarie con spazi dedicati per il personale, per i colloqui, e per le riunioni”. Alcune regioni italiane, come la Toscana, la Lombardia, l’Emilia Romagna ed il Veneto, attuano tale indirizzo “alla lettera”, prevedendo addirittura l’esercizio di strutture residenziali psichiatriche in contesti di civile abitazione anche oltre il numero di dieci posti”.

Proposte di modifica: In accordo con la normativa nazionale (Decreto Bindi, DPR 14 gennaio 1997) e con quella di diverse grandi Regioni italiane, le strutture in contesto di civile abitazione non devono possedere alcun requisito strutturale aggiuntivo.

Come è previsto nelle Regioni citate dalla Mozione Gariglio, l’assenza di requisiti strutturali aggiuntivi di tipo para-ospedaliero deve riguardare anche le strutture di civile abitazione che, dal punto di vista funzionale, hanno caratteristiche di tipo terapeutico e di totale competenza sanitaria SRP1 e SRP2.

Per quanto riguarda il numero di posti massimo, proponiamo di mantenere quello è di cinque per ogni nucleo abitativo, con un massimo di due nuclei abitativi, prevedendo però per ogni nucleo di cinque persone un posto supplementare in pronta accoglienza, per garantire la necessaria flessibilità e anche una migliore efficienza economica. La capienza massima dovrebbe essere dunque di dodici persone, in analogia a quanto avviene in altre Regioni italiane e come proposto nella Mozione Vignale già citata.

SI propone inoltre di eliminare, dalla sezione 5.2 Requisiti trasversali per l’accreditamento. Strutturali (pag 13) il seguente paragrafo (purtroppo già contenuto nella D.G.R. n. 63 – 12253 del 28 settembre 2009, relativa ai criteri di accreditamento).

– Essere organizzati in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti da condotte pericolose messe in atto dai soggetti ospitati in momenti di crisi (es.: entrate/uscite sorvegliate, limitazione o controllo dell’accesso a locali e/o aree pericolose);

Criticità: il paragrafo esprime, a nostro avviso, un’inaccettabile visione stigmatizzata delle persone in cura psichiatrica come soggetti pericolosi, e assegna esplicitamente agli operatori una funzione di sorveglianza di antica memoria, che è incompatibile con i principi della moderna riabilitazione psichiatrica.

7. MANCA UNA REGOLAMENTAZIONE SPECIFICA RELATIVA A PROGETTI  PER LE PERSONE ANZIANE E CON GRAVI PROBLEMATICHE FISICHE

Criticità: la DGR 30 si limita a sottolineare che l’inserimento in RSA  di persone con patologia psichiatrica non è indicato (Dgr 30 Premessa generale, pag 4), ma non indica alcuna opzione terapeutico-assistenziale alternativa e specifica.

L’aspetto è sottolineato anche dalla MOZIONE GARIGLIO: “Previo passaggio attraverso le commissioni distrettuali Unità multidisciplinare di valutazione disabilità (UMVD) e le Unità di valutazione geriatrica (UVG), i Dipartimenti di salute mentale devono poi poter attivare progetti individuali che prevedano l’inserimento in residenze sanitarie assistenziali (RSA) e in strutture per pazienti autosufficienti e parzialmente autosufficienti in nuclei dedicati. In ogni comune, infatti, sono presenti strutture socio-sanitarie che permettono interventi diversificati in termini di intensità assistenziale e di professionalità presenti (OSS, infermieri). Tali inserimenti permetterebbero anche un avvicinamento del paziente al proprio luogo di residenza con presa in carico da parte del centro di salute mentale del territorio di riferimento. Sotto il profilo dell’equilibrio economico finanziario, le rette di tali strutture sono poi indubbiamente inferiori a quelle delle SRP2 e SRP3, pur garantendo una migliore appropriatezza”.

Sottoscriviamo la proposta contenuta nella mozione.

8. NON E’ PREVISTA LA POSSIBILITA’ DI AVVIARE ESPERIENZE INNOVATIVE E SPERIMENTALI

Al fine di poter contrastare le varie e sempre mutevoli forme di patologia, è necessario che i servizi, pubblici o privati accreditati, possano avviare iniziative sperimentali e innovative.

Criticità A differenza della normativa regionale sulle dipendenze patologiche, la DGR 30 non prevede in maniera esplicita tale possibilità per le strutture residenziali e  riabilitative psichiatriche.

Proposta di modifica: sul modello della Dgr per le dipendenze patologiche si potrebbe prevedere un apposito paragrafo che contenga concetti analoghi ai seguenti:

“ E’ prevista la sperimentazione di nuove tipologie di servizi, sia di tipo residenziale che semiresidenziale e domiciliare. Solo i soggetti pubblici e/o i soggetti accreditati sono abilitati ad effettuare la sperimentazione. Tutti i soggetti contemplati dalla normativa, sia regionale che nazionale, possono richiedere l’avvio di un progetto sperimentale. La richiesta dovrà essere trasmessa alla Direzione Regionale Sanità e al Presidente della Commissione di Vigilanza dell’ASL territorialmente competente. La valutazione di congruità alla programmazione regionale dovrà essere formalizzata con apposita determinazione dirigenziale, e si potrà avvalere del parere degli organismi tecnici competenti in materia di Salute Mentale. I pareri dei succitati Gruppi non sono vincolanti.  La durata della sperimentazione sarà di anni uno. La valutazione della sperimentazione sarà affidata agli Uffici regionali, supportati da Enti specifici del settore. Quest’ultima previa formalizzazione del mandato da parte dell’Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità. La valutazione dovrà altresì verificare, prima dell’avvio della fase di sperimentazione, la copertura finanziaria dei costi inerenti il progetto”.

9. NON E’ PREVISTA L’ISTITUZIONE DI UN OSSERVATORIO PERMANENTE SUI SERVIZI DI SALUTE MENTALE

Si tratta di una richiesta contenuta in entrambe le mozioni approvate dal Consiglio Regionale il 22 dicembre.

MOZIONE VIGNALE: “costituzione, con determina dirigenziale o delibera di Giunta entro Gennaio 2016, di un Osservatorio permanente sulla psichiatria costituito da: Regione Piemonte, enti locali, associazioni di pazienti e familiari, soggetti gestori e Dipartimenti di salute mentale al fine di migliorare la delibera di riordino dei servizi psichiatrici e successivamente valutare la qualità delle prestazioni erogate e il grado di soddisfazione dell’utenza”.

MOZIONE GARIGLIO. “Per concludere, si ritiene altresì utile la costituzione, accanto ad un efficiente Ufficio Salute Mentale, di un Tavolo di monitoraggio regionale partecipato dalle associazioni dei familiari, dai rappresentanti degli erogatori di servizi e dai rappresentanti dei dipartimenti, con funzioni di monitoraggio sull’applicazione delle disposizioni della nuova delibera di riordino e sulla valutazione della congruità delle prestazioni acquistate dal sistema sanitario rispetto alle risorse disponibili e agli obiettivi riabilitativi e organizzativi di programmazione”.

Sottoscriviamo le proposte delle due mozioni. In aggiunta crediamo che sarebbe necessario coinvolgere l’Università per garantire una valutazione di sicuro valore scientifico e “super partes”, prevedendo un paragrafo analogo al seguente: “la Regione attiverà le necessarie collaborazioni con istituti universitari di ricerca appositamente individuati nell’ambito Regionale e/o nazionale per l’attivazione di un sistema di monitoraggio e valutazione dei processi e degli esiti, anche a lungo termine, finalizzato al  miglioramento continuo del sistema regionale dei servizi di salute mentale”.

 

Costruiamo insieme il Comitato per la Salute Mentale in Piemonte

Stiamo lavorando alla nascita del Comitato per la Salute Mentale in Piemonte, che intende favorire il confronto culturale, e l’attivazione di iniziative comuni, fra associazioni di familiari, associazioni di utenti, associazioni di volontariato, associazioni professionali e sindacati di categoria, operatori pubblici e privati,   cittadini ad ogni titolo interessati a migliorare la tutela della salute mentale in Piemonte, attraverso il civile confronto con le Istituzioni politiche e sanitarie.

In tempi brevi chiederemo un incontro con la Regione Piemonte (Assessorato alla Sanità) per stimolare un più ampio dialogo sullo stato dell’arte dei Servizi di Salute Mentale.

Si sono già svolti diversi incontri preparatori ed è allo studio un documento che sintetizzi  le posizioni culturali e ideali che ci accomunano e che vorremo tradurre in proposte operative.

In questa sede ci limitiamo a indicare alcuni dei punti sui quali abbiamo già raggiunto un ampio consenso:

  • Centralità delle strategie di inclusione sociale, rifiuto dell’emarginazione e dell’istituzionalizzazione
  • Priorità alle persone più gravemente sofferenti e bisognose di sostegno e cure protratte nel tempo
  • Servizi  guidati dai bisogni e dalle preferenze degli utenti e dei loro famigliari
  • Centralità del territorio, dei servizi pubblici, dei percorsi di cura integrati previsti dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale
  • Costante riflessione critica sul ricorso alle pratiche coercitive (tso, contenzione meccanica, ecc)
  • Pieno riconoscimento del valore terapeutico dell’abitare, degli appartamenti, dei progetti di domiciliarità, degli inserimenti eterofamiliari (Iesa), degli assegni terapeutici e borse lavoro, di ogni strategia volta ad evitare l’abbandono o gli inserimenti residenziali senza sbocco e senza progetto
  • Pieno rispetto dei diritti e della dignità professionale dei lavoratori impegnati in salute mentale, inscindibile dal rispetto dei diritti degli utenti (il lavoro sulla relazione non può prescindere dalla serenità e dal benessere di chi lavora)

In base a questi principi dovrebbe essere riscritta la DGR 30 sulla residenzialità e, più in generale, riorganizzati i servizi di salute mentale piemontesi.

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